申込みアドバイス
受診者基本情報
お名前 ふりがな 生年月日 例：1954/03/28 年齢 歳性別 女性 男性 ●住所 〒 例：211-0068 住所（都道府県から） 連絡電話番号（市外局番から） 例：044-711-8638 メールアドレス
食習慣
●食事について 肉中心 野菜中心 あまり気にしない ●食べ方 良く噛むようにしている あまり気にしない ●間食について ほとんどしない する ●主食以外によく食べるもの（３つ選ぶ） カップ麺 菓子パン類 ポテトチップ類 チョコレート類 ヨーグルト類 アイスクリーム 生たまご 納豆 豆腐 果物 野菜類 昨日の残りもの 健康食品
身体の特徴
●身体 身長 cm 体重 kg ●体形・姿勢 痩せている 普通 やや太め（ポッチャリ） 太っている ●顔色 良好 青い 赤い 黄色い 白い 浅黒い 顔色が悪いと言われる ●舌の状態 違和感を感じる 普通 ●口臭 口臭を指摘されたことがある 口臭はない ●精神状況（対人において） すぐにイライラする 対面するとそわそわする 気を遣って疲れる 平静である
病歴・受診歴・現在の病状
●現在、具合の悪いところ ●自分をどのようにしたいのか ●現在、病気や怪我で通院中ですか？ はい いいえ はい の方 通院中の方はどのような治療を受けていますか？ ●過去に手術や大けがをしたことがありますか？ はい いいえ はい の方 どのようなものですか。 ●過去１年以内に健康診断を受けましたか？ はい いいえ はい の方 何か数値に以上があれば具体的に書いてください。 ●皮膚が特にかぶれやすいですか？ はい いいえ ●胃が特に弱いですか？ はい いいえ ●腸が特に弱いですか？ はい いいえ ●家族でアレルギー体質と言われた人がいますか？ はい いいえ ●家族の中で、がんになった方がいますか？ はい いいえ その方は、現在もご存命ですか？ はい いいえ ●現在、妊娠中です。 はい いいえ ●今までにかかった病気をチェックしてください。 高血圧 低血圧 貧血 心臓病 脳卒中 糖尿病 肝臓病 血液病 不眠症 アレルギー（花粉症、アトピー、喘息、リウマチ） ガン 胆石 胃潰瘍 冷え症 便秘 過敏性大腸症候群 神経症 結核 椎間板ヘルニア 生理痛 更年期障害 骨粗しょう症 その他（具体的に） ●どのような頻度でお酒を飲みますか？ 飲まない ほとんど飲まない 月に数回 週に数回 毎日 その時の量を具体的に記入（例：ビール500ML、日本酒１合） ●たばこ喫煙本数 １日 本 禁煙しました 元々吸わない ●便通 １日 回 種類 普通便 軟便 下痢便 硬便 まちまち 便秘で 日に １回 ●平均睡眠時間 時間 睡眠の質 良好 普通 寝つきが悪い まちまち ●冷えるたちですか。 はい いいえ はい の方 どこがよく冷えますか 手 足 腰 腹 ●体の歪みについて 肩こり 腰痛 膝の痛み 手足のしびれ よく体をあちこちぶつける その他具体的な症状 ●汗が出やすいですか。 はい いいえ ●水をよく飲みますか。 はい いいえ ●頭がよく痛みますか。 はい いいえ ●めまいや立ちくらみがよくおこりますか。 はい いいえ ●目が疲れやすいですか。 はい いいえ ●動悸がしたり、胸が痛むことがありますか。 はい いいえ ●体のどこかがむくむことがありますか。 はい いいえ ●月経（生理）は順調ですか。 はい いいえ ●疲れやすいですか。 はい いいえ ●性欲はありますか。 歳相応だと思う ない かなりある ●尿が出にくいことがありますか。 はい いいえ ●夜、何回トイレに行きますか。 回 ●その他に言っておきたいこと。
お疲れさまでした。 このことで、より正確なアドバイスが出来るようになりました。
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